Potvrzení lékařské zprávy pro pojišťovnu

Vaše celé jméno *

Vaše telefonní číslo *

Váš e-mail

Vyplňte v případě, že chcete potvrzenou lékařskou zprávu poslat zpět e-mailem včetně účtenky.

Vaše rodné číslo *

Nahrání souboru *

Klikněte pro výběr souboru

Povolené typy souborů s koncovkou: .jpg, .png, .gif, .jpeg, .pdf, .doc, .docx

Prostor pro text

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE